입력 2022.10.25.

CNN 원문 2022.10.24.

유아돌련사증후군이 매년 아기 몇 천 명을 죽이고 있다. 아직 우리는 SIDS의 원인도 모르고 치료제도 없다. 그러나 연구원들은 점점 더 가까워져 가고 있다. 다음을 보시라

[시사뷰타임즈] 쌍둥이의 두 번째 생일을 3일 앞두고 있었다. 엄마 갈멜 해릴튼이 이 아기들을 침대에 놓으면서, 엄마는 샬럿 때문에 밤새 여러 번 깰 거라고 예상했다. 샬럿의 남자 형제 대미언은 상냥하고, 호감이 가는 걸음마 장이에 갈색 곱슬머리가 덥수룩했고 자신의 장난감 오토바이에 열정이 있었는데 항상 더 곤하게 잠을 잤다.

밤새 깨는 대신, 해링튼은 다음날 아침 상쾌하게 느끼며 일어났다. 그러나 쌍둥이들이 있는 방으로 갔을 때, 엄마는 부모들에게 가장 최악의 악몽을 마주했던 바: 대미언이 밤 동안에 죽어있었던 것이다.

부모로서, 더욱 끔찍한 각본이 몇 가지 있다. 그리고, 30년 동안의 공중 보건 노력에도 불구하고, 이러한 일은 세계에서 매년 수천 가족들에게 아직도 현실로 다가오는 것이다.

해링튼이 살고 있는 호주에서는, 유아돌연사증후군 (SIDS) 이 유아 사망의 으뜸 언인으로 남아 있다. 한 해에 아기 100명 정도가 갑자기 예상도 못한 채로 죽으며, 대개는 잠든 상태로 죽는다 (SUDI라고 불리는 범주, 다른 말로는 돌연예상침못한 유아의 죽음에는 SIDS, 질식, 목졸려 죽음 또는 알려지지 않은 원인들이 포함돼 있다). 영국에서는 매년 아기 300명 정도가 잠을 자다가 갑자기 사망한다,

특히 미국에서는 SIDS가 생후 1개월에서 1세 영유아의 주요 사망 원인으로, 2020년에는 아기 약 1,389명이 사망한 것으로 추정된다. 같은 해에 또 다른 1,062명의 유아가 원인 불명으로 그리고 추가로 905명이 침대에서 우발적인 질식이나 목졸려 죽음으로 사망했다.

이러한 각 사례가 나타내는 개인적인 비극에도 불구하고, 전체 숫자는 종종 상대적인 성공 사례로 해석된다. 과거에는 훨씬 더 나빴다. 예를 들어, 1990년, 미국에서는 신생아 100,000명 중 영아 155명이 SIDS를 비롯한 원인으로 잠을 자다가 갑자기 사망했다. 10년 후, 그 비율은 100,000명 당 94명으로 떨어졌다. 전 세계적으로 유사한 하락세를 보였다.

그러나 지난 20년 동안 감소세가 정체됐다. 2020년에는 그 비율이 100,000명당 93명이었습니다. 많은 국가에서 의료, 백신 등이 개선되고 향상된 약물이 한때 어린이 수천 명을 죽인 다른 여러 질병 (몇 가지 예를 들면, 홍역, 볼거리, 소아마비, 백일해 등) 을 해결하고 크게 근절하는 데 도움이 됐다. 그러나 갑작스러운 하룻밤 사이의 죽음은 대체적으로 수수께끼로 남아 있다.

"SIDS 백신" 이 전무함은 물론이고, SIDS 자체가 배타적 진단이다. 명확한 사인이 없는 경우 SIDS가 검시관의 증명서에 흔히 올라간다.

우리는 또한 무엇이 SIDS의 원인인지도 모른다.

"여러 해 동안, 우린 SIDS라는 것이 있다고 생각해왔다. 그건 현재 징행 중인 유형은 아니다." 라고 보스턴 어린이 병원 및 하버드 의대의 소아 완화 치료 전문가이자 선도적인 SIDS 연구원인 라쳐드 골드스타인이 말했다. "SIDS는 설명자이다. 결과에 대한 설명다. 그리고 그 결과는 겉보기에 건강해 보이는 유아가 잠을 자다가 명백한 원인 없이 잠자는 동안 사망한다는 것이다."

유아기에 돌연사하는 위험을 줄일 수 있는 방법을 많이 알고 있는 것은 사실이다.

이것이 부모들이 자녀에게 백신 접종을 최신 상태로 유지시켜 주고, 담배를 피우지 않으며, 유아와 방을 같이 쓰고, 아기가 엎드리지 않고 바로 누워 자게 하고, 소파나 의자에서 아기와 함께 자지 말라고 하는 이유이다. 부드러운 침구에서 또는 술이나 약물의 영향을 받고 있는 동안. SIDS의 위험을 줄이기 위한 다른 지침들 중에, 부모는 아기의 기도가 좁아지게끔 턱을 가슴에 대는 자세를 취하지 않도록 해야 한다 (유모차, 자동차 촤석 또는 잠자리용 보금자리에서와 같은 일이 일어날 수 있으므로), 아기를 과열시킬 수 있으므로 아기를 너무 감싸지 마시라. 수면 보금자리 및 아기침대 보호대와 같은 기울어진 수면 제품은 위험 때문에 미국에서 최근 금지되었지만, 다른 나라들에서는 시장에 남아 있다. 엄마들에게 모유수유를 권장하는 이유 중 하나는 모유수유가 SIDS의 위험을 낮추는 것과 관련이 있기 때문이다.

이러한 안내지침들 중 일부는 기본적인 유아 생리학으로 이어진다. "아기에게 가장 중요한 것은, 아기가 자는 동안 필요한 것이 무엇이지를 고려하는 것이 매우 중요하다. 이는 성인이 자는 동안 필요한 것과는 다르다." 라고 영국 브리스톨 대학교의 애너 피즈 연구원은 말하는데 그는 SIDS를 예방하는 데 도움이 되는 방법을 연구하고 있다. "유아는 코로 숨을 쉬는 것을 선호한다. 처음 몇 주 동안은 잠자는 동안 콧구멍으로 숨을 쉰다. 그 콧구멍은 아주 작은 구멍이며 이 작은 콧구멍을 통해 평생 동안 필요할 산소를 공급받아야 한다. 그래서 아기들의 얼굴은 깨끗해야 한다.

"좋습니다. 훌륭하고, 아기들은 곰인형에 붙어있고 싶어하거나 아니면 여러분이 아기 얼굴 바로 옆에 곱고 속이 비치는 면직물 천을 걸어놓는데, 치워버리세요, 그게 여러분에겐 귀여워 보이지만, 아기들의 이 작은 콧구멍이 살아있게 해주는겁니다. 아기 얼굴이 그 어떤 것에도 덮이지 않도록 반드시 해 주십시요“

아기와 어린이들은 또한 성인보다 더 쉽게 과열된다. 따라서 가족들은 자녀에게 과도하게 옷을 입히지 말고 유모차에 그늘을 만드는 것과 같은 흔한 행동은 피해야 한다.

그러나 특히 SIDS와 관련하여 위험을 최소화하는 것이 사망을 근절하는 것과 동일하지는 않으며, SIDS 위험을 높이는 원인을 이해하는 것이 원인을 아는 것과 동일하지도 않다.

SIDS를 포함한 미국의 4,929건의 SUDI 사례에 대한 한 검토에서는 거의 4분의3이 하나 이상의 위험 요소가 있는 수면 환경에서 발생했다고 밝혔다. 그러나 이는 사망한 영아 4명 중 1명 이상은 편지에 적힌 안전한 수면 지침을 따랐던 것으로 보이는 환경에 있었다는 것을 의미한다.

마찬가지로 2018-19년 잉글런드와 웨일즈에서 SIDS를 포함한 모든 SUDI 사망에 대한 아동 보호 관행 검토에 따르면, "수정 가능한 요인" 이 325건의 사례 중 60%에서 확인되었다. 40%의 경우에는, 그러한 위험 요소가 발견되지 않았다 (참고할 가치가 있는 정보가 없기 때문일 수도 있음).

위험 요소로 간주되는 요소도 염두에 둘 가치가 있습니다. 미국을 예로 들면, 특정 상황에서의 일탈을 뜻하는데, 이런 상황에선 어린이가 안전 승인을 받은 매트리스와 그에 맞춰진 침대보 외에는 아무것도 없는 유아용 침대 보호대 또는 바구니처럼 생긴 아기침대에 등을 대고 누워있는 것이 발견됐다. 위험 요인을 나타내는 것으로 분류된 일부 사례는 술이나 약물을 남용한 부모와 동침하는 아기일 수 있고, 다른 경우에는 근처에 곰인형이 있는 유아용 침대에서 등을 대고 있는 아기일 수 있다.

더한 문제도 있다. 골드스타인은 "우리는 동일한 위험 요소를 가진 어린이가 몇 명이나 죽지 않았는지 보여줄 비교 자료가 없다. 우리는 모든 기본 정황들을 이해하지 못하고 있다." 고 말한다.

해링튼은 안전 수면 권고사항을 모두 따른 사람들 중 하나였다. 해링튼과 오늘날 대부분 SIDS 연구원들에게는 고통 속에 있던 일부 아기들은 스스로 일어날 수 있는 반면, 다른 아기는, 대미언처럼, 일어날 수가 없었던 것인지 그 이유가 있어야 했다. (기술적으로 SIDS라는 진단은 이제 1세 미만의 영아에게만 적용된니다. 오늘날 대미언의 죽음은 “어린시절의 설명되지 않는 갑작스런 죽음” 또는 SUDC 로 치부된다. 그러나 많은 연구자들은 두 가지 모두의 현상과 원인이 유사하다고 생각한다).

해링튼은 "나는 이 아기들이 왜 깨어나지 않는지 이해할 수 없었다" 고 하면서 "우리는 정말 강력한 생존 기본틀을 갖고 있다. 아기는 기분이 좋지 안을 때는 꽤나 빨리 깬다.“ 고 했다.

대미언은 1991년에 사망했다. 1994년까지 이미 생화학 전공으로 과학 학위를 취득한 해링튼은 SIDS 연구에 경력을 바치기 위해 변호사 일을 그만두었다. 작년에 그녀는 25년이 넘도록 포기할 준비가 되어 있었다. 2021년12월, 해링튼은 호흡 및 수면 등의 자율 기능에 중요한 역할을 하는 효소 부티릴콜린에스테라제 (BChE) 라는 잠재적인 생화학적 표지와 SIDS 사이에 연관성이 있는지 여부를 조사한 해링튼의 가장 최근 연구에서는 아무 것도 찾을 수가 없었다. 해링튼은 은퇴를 생각했던 바: 그림을 그리거나 자신이 했던 프랑스어를 연마하며 지냈다.

그런 다음 해링튼은 계산을 해봤다. SIDS로 사망한 26명이 포함된 아기 약 700정도 규모인 표본에서 SIDS 영아는 SIDS로 죽지 않은 아기에 비해 출생 뒤 2~3일 후에 채취한 건조 혈반으로 측정한 BChE 활동이 평균적으로 감소했다.

열광적인 보도 자료에 힘입어, 이 발견 사실들이 전 세계 여러 곳에서 다시 튀어나왔다. 머릿기사들은 해링튼이 SIDS의 "원인" 을 찾았다고 주장하면서, 또는 그 대신에 “치료제” 가 임박해 있다고들 했지만, 두 가지 중 어느 것도, 슬프지만, 사실이 아니다.

"이것은 생 (물학적) 표지체일 뿐이다. 원인이 아니다." 라고 해링튼은 말하면서 "이 단계에서 보여주는 것은 증가한 취약성이다. 이 연구는 여전히 독립적인 실험으로 입증돼야 한다. 그러나 세상은 답에 너무 굶주려 있는 바, 어떤 아기가 죽을지 모르기 때문이다." 라고 했다.

현대판 지역성 전염병

밤사이에 아기가 갑자기 죽는 것은 역사 그 자체 만큼이나 오래된 비극이다. 한 초기 문학적 구약의 이야기로 거슬러 올라간다. 엄마 중 한 명은 자신이 아기를 "덮어 놓았기" 때문에 밤에 아기를 잃었다. "질식" 은 수세기 동안 잠재적 두려움으로 남아있었다.

1800년대, 서구 나라들에서는, 더 많은 가족이 유아를 바로 자신이 있는 방에 두기 시작했다. 그러나 아기들은 계속 죽었다. 뿐만 아니라, 20세기 동안 많은 국가에서 아기 사망율이 급등했다. -일본처럼 가족이 종좀 함께 잠자리를 하는나라들에서는 사망률이 낮았지만. "압사" 그 이상의 일이 일어나고 있는 것이 분명했다. (사실, 우리는 이제 아기 만의 방에서 자는 유아가 SIDS의 위험이 더 높다는 것을 알고 있으므로, 일반적으로 방을 함께 쓰라고 권하는 이유이다.)

"SIDS가 훨씬 더 흔했던 것은 1980년대 후반이었고, 영국에서 연간 약 1,500명이 사망했다" 고 피즈는 말한면서, "모두가 누군가를 아는 것 같았거나 누군가를 알고 있는 어느 사람을 아는 것 같았는데, 이 사람은 아기가 죽었는데, 원이도 전혀 발견되지 않은 상황에 잠든 사이게 그렇게 된 것이었다.“ 고 했다.

우선, 무슨 일 일어났는지에 대한 답은 아기를 어떻게 재우느냐에 있는 듯 했다. 예를 들어 네덜랜드에서는 부모가 아기를 엎드려 재우라는 말을 들은 뒤 SIDS 사망자가 두 배 이상 증가했다. 아기를 배를 대고 잠을 자게 하는 것은 ‘복와위’ 라고도 알려진 것으로서 SIDS 위험이 훨씬 더 높다. 이유는 아마도 아기의 기상 반응을 손상시키기 때문인 것으로 보이는 바 -예를 들어, 이 자세는 아기에게 호흡에 문제가 있을 경우에는 보통 아기들에게 충격을 주게될 것이며 또한 아기들을 과열되게 만들 가능성이 크기도 하다,

각국은 안전한 수면 지침의 중요성을 강조하는 공중 보건 운동을 시작했다. 이러한 운동은 SIDS 비율을 절반으로 줄이는 데 크게 기여했으며, 그러한 경향이 있는 것으로 밝혀진 SIDS 유아의 비율도 크게 떨어졌다. 그러나 이 운동은 “다시 잠으로” 로 라고 알려져 있었지만, 이것은 지나치게 단순화한 것인 바: 부모에게 아기를 바로 눕히라고 말하는 것임은 물론이고, SIDS 위험 증가와 관련된 금연과 같은 요소를 강조한 것이었다.

또한 SIDS 비율이 다른 원인으로 인한 영아 사망률과 동시에 감소했다는 점도 주목할 만하다. 이는 보다 보편적인 출산전 관리와 같은 보다 체계적인 변화가 역할을 했을 수 있음을 시사하는 것이다.

SIDS의 위험 요소를 결정하는 것이 중요하다. 이런 결정이 수천 명의 생명을 구했다. 그러나 이러한 결정은 SIDS의 원인으로 간 것도 아니고 치료법을 제공하지도 않는다.

골드스타인은 "내가 하는 일은 이 일을 겪은 가족들을 상대하는 것이다. 그들을 대신해, 나를 대신해 나는 '할 수 있는 모든 것‘ 을 하라고 말하고 싶다." 라고 말하면서, "하지만, SIDS를 근절하려는 연구원으로서, 우리는 연쇄적으로 다량 일어나는 이 불치병의 원인이 무엇인지를 알게 되어 직접 해결할 수 있기를 원한다." 고 했다.

SIDS 수수께끼

SIDS가 해결하기 어려운 데는 여러 이유가 있다. 하나는, 유아 돌연사가 일반적으로 관찰되지 않는 수면 중에 일어난다는 것이다.

다른 하나는, SIDS가 분류된 방식이다. SIDS 사망률을 추적하던 초기, 검시관은 종종 수면 중 아기의 사망을 SIDS로 분류했다. 이제 분류가 더 정확해져서 SIDS의 감소 중 일부는 인위적인 통계적 영향일 수 있음을 의미한다 (연구원들은 다시 한 번 말하지만, 갑작스러운 돌연사의 감소와 안정은 전체 유아 사망률의 감소와 정체를 반영하므로, 이 영향은 자체적으로 큰 역할을 할 가능성은 거의 없음).

현재 영국과 미국을 비롯한 국가에서, SIDS 사망은 사후 부검, 임상 병력 평가 및 상황 조사 후에도 구체적인 사망 원인이 없는 경우로 정의된다고 피즈는 말한다.

그러나 그러한 경우에도 많은 병리학자들은 SIDS가 하나의 알려지지 않은 병리학적 요인을 의미한다고 생각하면서, "불명확한" 이라는 용어를 더 편안하게 생각한다. 이는 SIDS 비율이 과소 보고될 수 있음을 뜻한다.

다른 이유로도, 우리가 생각하는 것보다 더 많은 SIDS 사례가 있을 수 있다. 예를 들어 아기가 엎드려 누워 있는 것이 발견되면 많은 병리학자는, 그러한 상황에 있는 대부분의 어린이가 일어나서 자세를 바꿀 것임에도, 사망 원인을 SIDS가 아닌 "자세 질식" 따위로 진단할 것이이라고 법의학 과학자이자 노르웨이 오슬로 대학의 SIDS 연구원인 톨립 오울 라그넘은 말한다.

또는 골드스타인과 다른 사람들이 최근 기사에서 썼듯이, 검시관들은 신체적인 증거가 없음에도 불구하고 담요나 베개와 같은 수면 관련 위험 요소를 현장에서 본 경우 종종 사망 원인을 "질식" 이라고 말한다. 아기의 호흡을 방해했다는 것이다.

조사 과정도 국가마다 다르다. 놀웨이 (노르웨이) 에서는 특히 중요한 요소인 미생물학을 포함하여 사망 후 48시간 이내에 전체 부검을 실시한다고 라그넘은 말한다. 이에 비해, 영국에서는 의료 부검에 일주일이 걸리고 법의학 부검을 완료하는 데 한 달이 걸린다. "이건 괴상한 것" 이라고 그는 말한다. "한 달 후 부검으로 무엇을 찾을 수 있습니까? 우리는 사람이 죽은 지 48시간이 지나면 미생물학을 믿을 수 없다는 것을 보여주었다."

더욱이 골드스타인과 다른 사람들은 영아 돌연사에 대해 진단되지 않은 질병을 조사하는 기관 외부에서 평가한다고 적었다. 초기에는 종종 범죄 조사로 취급되어 임상 진단에 사용되는 고급 표현형 및 분자 연구와 같은 기술을 포함하지 않는 법의학 부검을 받는다. 이것은 SIDS가 "궁극적으로 진단되지 않은 질병" 이라는 사실에도 불구하고 이렇게 하는 것이라고 골드스타인은 말한다.

"가족의 정서적 고통과 혼란에 대처하지 못하는 것과 함께, 우리는 사후 평가가 생물학적 및 환경적 원인에 대한 의학적 문제보다는 사망 방식에 대한 법적 문제에 주로 초점을 맞추도록 해놓는다." "현재의 접근 방식은 학대 문제에는 답할 수 있지만, 형제 자매, 유족인 가족 구성원들에게 있을 수 있는 위험을 포함하여 병인학적 요인에 대해 더 많이 알려는 노력을 해야한다는 과제를 남겨놓는다. 의학은, 다른 질병들에도 통상적으로 그러하듯, 이러한 사망에 대해 설명하려는 철저한 노력은 하지 않는다.

이 모든 것이 SIDS 사망에 대해 대표적인 표본을 얻는 것을 더 어렵게 만들었다. 특히 해링튼이 실행한 연구 처럼 조직이나 혈액 표본을 관찰하는 연구에서는 연구 과정의 민감성으로 인해 더욱 어려워진 과제이다. 부모의 참여에 동의해야 하기 때문이다.

그리고 연구는 기여하는 능력이 있거나 관심이 있다고 느끼는 부모들에 의존하는 까닭에, 설령 사회경제적 상태가 더 저조한 가족들 사이에서 SIDS 위험이 높다해도, 영국을 비롯한 나라들에서 유아 시절 아이가 갑자기 죽을 가능성에 있어서 사회경제적 차이가 점점 더 악화되고 있을지라도, 백인, 서구 사회 그리고 상대적으로 부유한 가족들에 대해선 지나치게 기술돼 있다고 골드스타인은 말한다.

"SIDS의 위험이 가장 큰 어린이의 사회인구학적 통계는 참여할 가능성이 가장 낮은 어린이의 인구통계학적 특성이다." 라고 그는 말하면서 “자식의 죽음에 대한 대응 과정에서 가장 가혹한 대우와 의혹을 받을 가능성이 가장 높은 사람들의 사회인구학적 집단이라고 해도 과언이 아니다.” 라고 했다. 모든 돌연사 및 예기치 않은 사망과 마찬가지로 SUDI 사례는 처음부터 의심스러운 것으로 취급된다. 즉, 첫 번째 단계는 간병인의 잘못을 배제하는 것이다.

다음으로 연구 자금이 상대적으로 부족하다. 세계 최대 의료기금 출처인 미국 국립 보건원 (National Institutes of Health) 에서, SIDS는 가장 기금이 부족한 소아 연구 분야 중 하나이다.

그러나 이러한 장애물에도 불구하고, 연구자들은 SIDS를 이해하는 데 점점 더 가까워지고 있습니다.

가까워지는 중

광범위한 적용 범위에도 불구하고 해링튼은 잠재적인 "SIDS 생물학적 표지체" 를 발견한 최초의 연구원은 아니다. 또한 잠재적인 원인이 무엇인지 완전히 알지도 못한다.

첫째, 수년에 걸쳐 SIDS 사망이 감소한 것에는 또 다른 이유가 있다. 우리는 이 유아 중 일부가 사망하는 이유를 찾았다. 이는 SIDS로 분류되는 것에서 벗어나지 않았다. 그것은 어떤 경우에는 우리가 그러한 죽음을 예방할 수 있다는 것을 의미한다.

신체의 에너지 생산 능력을 방해하고 단식을 몇 시간 만에 치명적인 것으로 만들 수 있는 유전적 결함인 지방산 산화 장애 (FAOD) 를 살펴보시라. 우리는 이제 한때 SIDS로 분류되었던 사망 원인 최대 5%가 FAOD로 인한 것임을 알고 있다.

오늘날 신생아는 북유럽 출신의 유아 20,000명 중 1명에게 영향을 미치는 가장 흔한 FAOD인 중쇄 acyl-CoA 탈수소효소 결핍증 (MCADD) 에 대해 정기적으로 검사를 받는다.

신생아 선별검사, 만병통치약 아님

그러나 신체가 효율적으로 지방을 에너지로 분해할 수 없는 희귀 질환인 MCADD의 경우, 먹지 않고 한 동안을 지내면 특히 위험할 수 있으므로 이런 상황이 생명을 구했다. 라그넘은 몇 시간 동안 구토를 하다가 사망한 한 어린 아이를 기억한다. 부검 결과 MCADD 돌연변이와 MCADD로 인한 간질환이 밝혀졌다. "더 이상 그런 일이 일어나서는 안 된다." 고 그는 말하면서 "그 [MCADD] 진단에 대해 안다면, 우리는 그 아이가 저혈당에 걸려 죽지 않도록 돌볼 것“ 이라고 했다.

"나는 우리가 더 많은 설명 가능한 원인을 찾게될 것이라고 생각한다. 그런 다음 그들은 SIDS 몫에서 제외되어야 한다." 라고 그는 덧붙인다.

그러나 대개의 연구자들은 MCADD와 같은 질병에 대한 보다 정확한 진단이 SIDS로 분류되었을 일부 사망 설명에 도움을 준다하더라도, 그런 건 전체 이야기는 아닐 것이라고 여전히 믿는다.

SIDS로 사망하는 많은 유아가 공유하는 핵심 현상이 있다. 그리고 그것은 잠에서 깨어나는 것과 관련이 있다.

이 이론은 1980년대, 병원에서 의료 중 SIDS로 사망한 사람들을 포함하여 신생아를 위한 의료 관찰을 시작하면서 등장했다. 이 새로운 자료를 보고 연구자들은 SIDS 유아가 다른 수면 유형을 갖고 있음을 알아차리기 시작했다. 특히, SIDS로 사망한 아기는 덜 움직이고 자발적인 각성 또는 동요와 기상 일화가 더 적었다.

관찰 화면을 통해 SIDS로 사망하기 전. 아기에 대한 자료를 봤을 때, 연구자들은 또 다른 것을 알게 됐다.

건강한 아기가 너무 적은 양의 산소 또는 너무 많은 이산화탄소를 겪게되면 헐떡이기에 앞서 호흡이 멈춘다고 골드스타인은 풀어 말한다. "일반적으로 건강한 아기의 이러한 헐떡거림은 심박수를 증가시킨다." 고 골드스타인은 말하면서 "그 상황의 아기들은 각성하게 되고 각성과 관련된 반사 작용이 있게된다. 이 아기들은 몸을 홍예문 -아치- 처럼 만들고, 하품을 하고, 돌아서고, 일어나서 우는데, 아기들 대부분은 비교적 경미한 장애물로부터 자유롭게 되며 생존한다.

“그런데, SIDS 아기들은 그렇게 하지 않았다. 이 아기들은 뇌의 특정 부위에 의한 이런 고통스런 헐떡임과 심장 반응 사이에서 '연관되지 않은' 상태로 깨어나지 않았다."

이는 되먹임 체제가 제 기능을 하지 않아 혼수상태와 사망으로 끝을 맺는 악순환"을 의미한다고 라그넘은 말한다.

왜? 놀웨이 (노르웨이) 에서 라그넘은 소아과 의사이자 신경 과학자인 올라디드릭 사우그그탓과 함께 "치명적 삼각형" 이론을 제시했다. 거의 같은 시기에 미국에서 보스턴 아동 병원의 골드스타인과 해너 키니가 이끄는 연구진은 "3중 위험 모형" 이라는 비슷한 개념 내놓았다.

후자의 꼬리표가 붙었고 현재 SIDS 연구자들 사이에서 최고의 설명이 되고 있는 것이 바로 이 이론이다. 이는 적어도 1970년대 이후 과학자들이 의심했던 것의 핵심에 도달한다. SIDS는 단일 사건에 의해 유발되는 것이 아니라, 여러 요인과 더불어 일어난다. "단 하나의 이유만 있는 게 아니다." 라고 골드스타인n은 말하면서 "우리는 이를 진단되지 않은 희귀 질병 범주에 추가했다. 이 질병은 초기에, 적어도, 일부는 생존과 양립할 수가 없었다." 고 했다.

라그넘은 출생 후 2개월에서 5개월 사이 -SIDS로 사망할 위험이 가장 높은 기간- 이 면역 체계가 빠르게 발달하는 기간이기도 하다는 사실을 알아냈다. "무언가가 매우 빠르게 발전하면 불안정하기도 하다." 고 그는 말한다. 이 기간은 출생 후 취약한 기간이다. 방아쇠 역할을 하는 사건이 계절성 호흡기 감염 또는 잠자는 경향이 있거나 두 가지 모두 일수 있으며 이 상황이 SIDS 위험을 29배 증가시킨다. (라그넘은 일반적으로 생각하는 것과는 반대로, 생후 1개월 정도 후의 SIDS의 위험이 예전보다 덜 극적이며, 5개월이 지난 후에도 여전히 사망 위험이 남아 있다고 지적한다.)

"병의 소인 (素因)" 이 무엇인지는 SIDS 핵심에서 가장 오래 지속되는 수수께끼일 수 있다. 하지만, 최근 몇 년 동안 이러한 측면도 점점 수수께끼가 돼가고 있는 중이다.

키니를 비롯한 연구원들은 이것이 수면과 호흡을 포함한 여러 자동적인 과정을 조절하며 뇌간에 중심을 둔 신경 전달 물질인 세로토닌 시스템의 문제일 수 있다고 생각했다. 지난 20년 동안 키니의 연구진은 여러 연구를 통해 가설을 연마했다. 특히 혈액 내 세로토닌 (5-HT) 의 상승은 약 30%의 사례에서 SIDS의 생물학적 표지체이다. 그리고 이러한 발견은 다른 연구진에 의해 확증됐다. 예를 들어, 부검에 대한 한 연구에서는, 세로토닌 수치가 SIDS 사례의 경우 건강한 아기들보다 26% 더 낮다는 것을 발견했다. 이는 해링튼의 발견에 앞서 발견된 생물학적 표지체였다.

유사하게, 라그넘은 유전적 요소가 항염증 또는 친염증 분자가 될 수 있는 인터루킨을 만드는 유전자의 변종 또는 다형성 때문일 수 있다고 생각했다. 이러한 것들은 일반적으로 감염이나 부상으로 인한 손상에 대한 반응으로 생성되므로, 이러한 유전자의 변이체는 면역 반응 상의 이 부분을 원래보다 약하거나 강하게 만들 수 있다.

"우리는 SIDS 환자의 뇌 척수액의 인터루킨-6 수치가 상당히 높다는 것을 발견했다. 이것이 열을 일으키는 인터루킨이다." 라고 라그넘은 말하면서 "SIDS 사례의 절반은 뇌수막염과 패혈증으로 사망한 어린이와 같은 수준을 나타낸다.“ 고 했다.

한 연구에서 라그넘, 키니 및 기타 연구원들은 SIDS 유아가 인터루킨-6 수용체가 발현되는 방식을 변경하는 손상된 세로토닌 체계를 가질 가능성이 더 높은지의 여부를 조사하면서, 이 두 가지 발견이 어떻게 함께 나타날 수 있는지 조사했다.

대답은 예였다. 특히, 이 연구는 이산화탄소 축적에 대한 보호 반응과 관련된 뇌간 부분에서 유아가 비정상적인 인터루킨-6 수용체 발현을 보였다는 것이 나타났다. 물론, 이산화탄소 축적은 엎드린 자세로 인한 재호흡의 결과일 수 있다.

"SIDS 영아는 질식 사고로 사망한 '정상' 영아인가?" 키니와 다른 연구원들은 다른 연구에서 "오히려 뇌간 연구에 따르면, 세로토닌 경보 체계에 근본적인 취약함이 있어 돌연사, 즉 삼중 위험 유형에 취약하다." 라고 적었다.

연구원들은 새끼 쥐에게서도 동일한 결과를 입증했다. 세로토닌 전달이 억제되면 새끼는 산소 부족으로 무호흡증 (수면 중 갑자기 호흡이 멈춤) 에서 회복될 가능성이 적고, 사망할 가능성이 더 크다. 이것은 연구원들이 SIDS로 사망한 유아의 수면 관찰 기록에서 본 것과 동일한 결과이다.

다른 DNA 결함도 관련돼 있다. 예를 들어, 호흡기 근육 기능에 영향을 미치고 일부 신경근육 장애에서 볼 수 있는 유전자 SCN4A의 변형은 SIDS를 더 높일 위험이 있다.

그러나, 일부 아기의 SIDS에는 유전적 요소가 있지만 "SIDS 유전자" 는 없다. 한 연구에서는, 영아 돌연사에 기여하는 것으로 알려진 질병과 관련된 유전자가 알려진 사례의 약 11%를 차지하는 반면, 다른 연구에서는 20%일 수 있음을 발견했다. 둘 다 상당한 수치지만, 모든 죽음을 설명하는 것은 아니다. 또한 SIDS와 간질 사이에는 연관성이 있는 것으로 보인다.

SIDS로 사망한 아기는, 이러한 상태나 생물학적 표징을 보일 가능성이 더 높지만, 모두가 그런 것은 아니다다. 그리고 이러한 생물학적 표징은 SIDS로 사망하는 어린이에게 가끔 있지만, 그렇지 않은 아이에게서도 발견될 수 있다.

삼중 위험 유형은 SIDS에 대한 실제 설명보다 더 많은 설명으로 남아 있다. 일부 아기는 이러한 문제를 갖고 다른 아기는 그렇지 않은 이유가 아직 명확하지 않다. 그리고 아마도 부모에게 가장 중요한 것은, 수면 환경의 위험 요소를 줄이는 것 외에도, 이 광범위한 정보를 아기를 구하기 위한 번역 방법을 아는게 여전히 어렵다는 사실일 것이다.

골드스타인은 "부검 중 세로토닌 검사는 임상 치료로 일반화되지 않았다." 고 말한다. "아무도 그것을 어떻게 해야할지 모른다. 복잡한 과학이다. 임상적으로 적용 가능하게 실험할 수 있도록 바뀌진 않았다."

이것은 일반적으로 SIDS 생물학적 표징으로 무엇을 해야 하는지에 대한 문제에 이른다. 키니를 비롯한 연구원들은 정보가 "신경 생물학적 표징 및 뇌 관련 치료 전략" 을 이용하여 사망을 선별/예방하는 데 사용될 수 있기를 바란다고 적었다.

하지만, 우리는 아직 거기까지 이르지는 못했다. SIDS로 사망한 유아에서 낮은 수준의 BChE 활동에 대한 해링튼의 잠정적인 발견을 살펴보시라. 호흡이나 다른 자율 기능에 문제가 있음을 나타내는 신호일 수 있다. BChE 활동의 평균 수준은 SIDS로 사망한 아기와 대조군 사이에 다르지만, 표본 집단 간의 BChE 범위가 겹치므로 문제가 있는 경우, 어떤 BChE 수준이 문제를 드러나는지지 정확히 짚기가 어려울 수도 있다.

잠재적인 문제를 식별하는 데 사용할 수 있는 것이 있다고 가정하더라도, 해당 정보로 수행되는 작업은 윤리적 갈림길 위에 있다. 모든 부모는 이미 안전한 수면 지침을 따르라는 지시를 받았다. 키니가 언급한 "뇌 관련 치료 전략" 은 아직 존재하지 않는다. 자녀가 취약할 수 있는 부모를 위한 추가 조언이 없고 이러한 생물학적 표징을 갖는 대부분의 자녀가 SIDS로 사망하지 않을 것이라는 사실로 인해, 불필요하게 가족을 위협할 수 있다. 단 하나의 원인이 아니라 SIDS는 비극적 요인들의 조합으로 남아 있다.

그러나, SIDS도 완전한 미궁은 아니다. 뿐 아니라, 그에 대해 더 많이 알수록, 안전한 수면 습관이 중요하긴 하지만 전부는 아니라는 사실을 더욱 많이 알게 된다.

이에 대한 앎은 SIDS 근절에 더 가까이 다가갈 수 있을 뿐 아니라, 슬픔과 함께 수치심, 비난, 죄책감에 시달리는 가족들에게도 중요하다고 골드스타인은 말한다.

그는, 탁아소에 있는 유아들이 위험할 가능성 또는 안전하지 못한 표면에서 잠을 잘 가능성은 부모가 돌보는 유아들의 경우보다 더욱 적음에도 불구하고, SIDS 사망의 약 18%만이 질식을 뒷받침할 만한 증거가 있거나 또는 SIDS 사망이 가족들이 있는 집에서보다 탁아소에서 일어날 가능성이 훨씬 더 높다는 사실을 지적한다.

골드스타인은 "이렇게 태만하며 빈정거리는 것이 있는데 아마도 이게 그러한 경우일 것이다.“ 라고 말하면서 "하지만 SIDS는 의사의 말을 듣지 않고 조언을 무시하는 부모의 이야기가 아니다." 라고 말한다.

영국의 SUDI 사건에 대한 아동 보호 전문인들의 검토에 따르면, 보호자가 안전수면지침을 모두 따르지 않은 상황적 위험 요소와 관련된 경우에도 "(14건의 검토) 사례 중 어느 것도 다음과 같은 내용을 시사하는 바는 없었던 바, (검토해 본 사례 14건) 중 어느 것도 부모들이 자식에게 그 어떤 해꼬지라도 할 의도는 없었고, 그 반대로. 부모 대부분은 다른 부모들처럼 헌신적이고, 사랑하며 돌보았다. 하지만, 전문인들은 부모들에게 뭘 해야 할 지에 대해 알려주는 것은 물론이고, 왜 그래야 하는지 안내지침도 설명해 줄 것을 권고했다. 예를 들어, 턱을 가슴에 붙이고 자고 있다면 유아의 작은 기도가 어떻게 수축될 수 있는 지를 설명해 주는 것이다.

보고서의 전문위 책임자 피터 사잇보담은 가족이 통제할 수 없는 요소도 위험 요인이 될 수 있다고 덧붙다. 예를 들어, 건강 방문자가 부모에게 안전한 수면 조언을 제공하지 않았거나 가족이 집에서 쫓겨나 임시 또는 부적절한 숙소에 머물게 되었을 수 있다.

그러나 간병인을 비난하는 것은 영아 돌연사 자체만큼이나 오래된 이야기이다. 앞서 언급한 두 어머니에 관한 구약의 이야기를 들어 보라. "다른 여자에게는 동정심이 없다." 라고 골드스타인은 말합니다. "당신은 그것이 당신의 아이를 잃은 절망의 깊이에 대한 설명이라고 쉽게 상상할 수 있었지만, 다른 여자는 이야기에서 그냥 버려졌다."

이것은 그와 다른 연구자들이 공유하는 핵심 주장으로 돌아게 한다. 부모에게 안전한 수면에 대해 계속 교육시키는 것이 중요하다. 그러나 위험 요소를 식별하는 것은 결코 만병통치약이 될 수 없다. SIDS에 대한 치료법을 찾으려면 과학은 먼저 그 원인을 규명해야 한다.

"우리는 아직 거기에 이르지 못했다. 근처에도 못갔다." 라고 해링튼은 말한다. 그러나 이제 해링튼은 SIDS에 대한 연구와 해답을 찾는 긴 여정에서 자신의 기여를 헤아릴 수 있다.

"나에게 희망이 무엇인지 묻는다면, 대미언이 죽은 이후로 내 희망은 항상 신생아 단계에서 무언가를 할 수 있고 우리가 선별하고 보호할 수 있었으면 하는 것이었다. 그것이 항상 나의 희망이었다. 이 발견이 나를 더 희망에 차게 만들었다.“

The search for what causes SIDS

 

By Amanda Ruggeri

25th October 2022

 

Sudden infant death syndrome kills thousands of babies every year. We don't yet know the cause of SIDS – or its cure. But researchers are getting closer. Story continues below

 

It was three days before the twins' second birthday. When their mother, Carmel Harrington, put them to bed, she expected to be woken multiple times overnight by Charlotte. Her brother, Damien – a sweet, engaging toddler with a mop of brown curls and a passion for his toy motorbike – always slept more soundly.

 

Instead, Harrington rose the next morning feeling refreshed. But when she went into the twins' room, she encountered a parent's worst nightmare: Damien had died during the night.

 

For a parent, there are few scenarios more horrifying. And, despite 30 years of public health efforts, it is still one that becomes reality for thousands of families around the world every year.

 

In Australia, where Harrington lives, sudden infant death syndrome (SIDS) remains a leading cause of death for infants. Around 100 babies a year die suddenly and unexpectedly, usually in their sleep (a category called SUDI, or "sudden unexpected death in infancy", which includes SIDS, accidents such as suffocation or strangulation, and unknown causes). In the UK, around 300 babies die suddenly in their sleep each year.

 

In the US, SIDS, in particular, is the leading cause of death for infants from one month to one year old, causing the deaths of an estimated 1,389 babies in 2020. In the same year, another 1,062 infants died of unknown causes and a further 905 deaths were ruled as accidental suffocation or strangulation in bed.

 

Despite the personal tragedies that each of these cases represent, the overall numbers are often interpreted as relative success stories – they used to be much worse. In the US in 1990, for example, for every 100,000 live births, 155 infants were dying suddenly in their sleep from causes including SIDS. Ten years later, that rate had fallen to 94 per 100,000 live births. Similar declines were seen around the world.

 

But over the last 20 years, the decline has plateaued – in 2020, the rate was 93 infants per 100,000. And while in many countries improvements in healthcare, vaccines and improved drugs have helped to crack, and largely eradicate, a number of the other conditions that once killed thousands of small children – measles, mumps, polio, and whooping cough, to name a few – sudden overnight deaths largely remain a mystery.

 

Not only is there no "SIDS vaccine", SIDS itself is a diagnosis of exclusion. If there isn't a clear cause of death, SIDS often goes on the coroner's certificate.

 

We also don't know what causes SIDS.

 

During their first weeks of life, infants breath through their nostrils while they are asleep (Credit: Cavan Images/Getty Images) 

 

"For many years, we thought there was a thing called SIDS. That's not the working model right now," says Richard Goldstein, a leading SIDS researcher and paediatric palliative care specialist at Boston Children's Hospital and Harvard Medical School. "SIDS is a descriptor – it's a description of an outcome. And that outcome is that a seemingly well infant is placed to sleep and dies during their sleep for no apparent cause."

 

It's true that we know many of the ways that we can decrease the risk of sudden unexpected death in infancy.

 

This is why parents are told to keep their child up to date with vaccines, not to smoke, to room-share with their infants, to put babies to sleep on their backs, and to never sleep with their baby on a couch or chair, in soft bedding or while under the influence of alcohol or drugs. Among the other guidelines on reducing the risk of SIDS, parents are also advised to ensure a baby is never in a chin-to-chest position, which narrows their airway (as can happen in a baby-carrier, car seat or sleep nest), and not to overwrap their baby as it can cause them to overheat. Inclined sleeping products such as sleep nests and cot (or crib) bumpers were recently banned in the US due to the risk they pose, but remain on the market in other countries. One of the reasons mothers are also encouraged to breastfeed is that it is linked to a lower risk of SIDS.

 

Some of these guidelines come down to basic infant physiology. "The most important thing for your baby is to consider that what they need while they sleep is very important. It's different to what adults need while they sleep," says Anna Pease, a research fellow at the University of Bristol in the UK who studies ways of helping to prevent SIDS. "Infants are preferential nose-breathers. The first few weeks, they just breathe through their nostrils while they're asleep. Those are tiny, tiny little holes, and they have to get all of their oxygen for life through these tiny little nostrils. That's why they need a clear face.

 

"Okay, it's nice, they want to hang onto the teddy, or you've hung a muslin next to their face – take it away. It looks cute for you, but these nostrils are keeping them alive. Make sure that they're not getting covered in any way."

 

The first few weeks, they just breathe through their nostrils while they're asleep and they have to get all of their oxygen for life through these tiny little nostrils – Anna Pease

 

Babies and small children also overheat more easily than adults, which is why families are told not to overdress their children, but also to avoid commonplace behaviours like covering a pram for shade.

 

But when it comes to SIDS, in particular, minimising risk isn't the same as eradicating deaths – and understanding what raises SIDS risk isn't the same as knowing what causes it.

 

One review of 4,929 SUDI cases in the US, which included SIDS, found that nearly three-quarters occurred in a sleep environment with at least one risk factor. But that means more than one in four infants who died were in environments that seemed to have followed safe sleep guidelines to the letter.

 

Similarly, a child safeguarding practice review of all SUDI deaths, including SIDS, in England and Wales in 2018-19 found that "modifiable factors" were identified in 60% of the 325 cases; in 40% of cases, no such risk factors were found (which, it's worth noting, could also be due to an absence of information).

 

It is worth keeping in mind, too, what counts as a risk factor. In the US, for example, it means any deviation from a specific set of circumstances: where a child found on their back in a crib or bassinet with nothing else other than a safety-approved mattress and fitted sheet. Some cases categorised as presenting risk factors might be babies co-sleeping with a parent who had misused alcohol or drugs while others might be simply a baby on her back in a crib with a teddy bear nearby.

 

There's a further problem, too. "We don't have comparative data to show how many children with the same risk factors do not die – we don't understand the denominator," says Goldstein.

 

Parents are advised not to give their babies cuddly toys while they sleep during the first months of life (Credit: Cavan Images/Getty Images) 

 

Harrington, for one, had followed all of the safe sleep recommendations. To her, and to most SIDS researchers today, there had to be a reason why some babies in distress could rouse themselves, while others, like Damien, could not. (Technically, the diagnosis SIDS is now used only for infants under one. Damien's death today would be ruled "sudden unexplained death in childhood", or SUDC. But many researchers think that both the phenomena and causes could be similar).

 

"I couldn't understand why these babies don't wake up," Harrington says. "We've got really powerful survival mechanisms. A baby wakes us up pretty quickly when they're not happy."

 

Damien died in 1991. By 1994, Harrington, who already had a science degree with a major in biochemistry, had quit her job as an attorney to devote her career to researching SIDS. Last year, after more than 25 years, she was ready to give up. In December 2021, she was sure that her latest study, which looked at whether there was any association between a potential biochemical marker called butyrylcholinesterase (BChE) – an enzyme that plays a crucial role in autonomic functions like breathing and sleeping – and SIDS, wasn't going to find anything. She thought about retiring: spending her time painting, or honing her French.

 

Then she ran the numbers. In a sample size of about 700 babies, including 26 who died from SIDS, the SIDS infants had, on average, decreased BChE activity – as measured in dried blood spots taken two or three days after birth – compared to the babies who didn't die of SIDS.

 

Boosted by an enthusiastic press release, the findings ricocheted around the world. Headlines consistently oversold Harrington's study, claiming she'd found the "cause" of SIDS – or, alternatively, that a "cure" was imminent. Neither, sadly, is true.

 

"This is only a biomarker. It's not a cause," says Harrington. "At this stage, what it shows is an increased vulnerability. The study still has to be validated by an independent lab. But the world is so hungry for an answer because we just don't know which babies are going to die."

 

At first, the answer to what was happening seemed to lie in how babies were put down to sleep

 

 

A modern epidemic

 

Babies dying suddenly overnight is a tragedy as old as history itself. One early literary reference dates back to the Old Testament story in which King Solomon resolves a dispute between two mothers over whose baby is theirs. One of the mothers had lost her child in the night because she "overlaid it". "Smothering" remained a potent fear for centuries.

 

In the 1800s, in Western countries, more families began to put infants in their own rooms. But babies kept dying. Not only that, but over the course of the 20th Century, rates in many countries skyrocketed – despite being lower in nations like Japan, where families often bedshared. It was clear something more than "overlaying" was happening. (In fact, we now know that an infant sleeping in their own room is associated with a higher risk of SIDS, which is why it's generally recommended to room-share.)

 

"In the late 1980s, when SIDS was much more common, it was about 1,500 deaths a year" in the UK, says Pease. "Everybody seemed to know someone, or know someone who knew someone, who had a baby die, with completely no cause found, in their sleep."

 

At first, the answer to what was happening seemed to lie in how babies were put down to sleep. In the Netherlands, for example, SIDS deaths more than doubled after parents were told to put babies to sleep on their bellies. It is now clear that putting babies to sleep on their belly, also known as the prone position, is associated with a far higher SIDS risk. This may be because it appears to impair an infant's arousal response – which would normally stir them if they had trouble breathing, for example – and also makes them more likely to overheat.

 

Countries started running public health campaigns, highlighting the importance of safe sleep guidelines. These campaigns are largely credited for halving SIDS rates, and the rates of SIDS infants found prone has dropped significantly. But while the campaigns were known as "Back to Sleep", this is oversimplistic: as well as telling parents to put babies down on their backs, they emphasised factors like not smoking, which is related to increased SIDS risk.

 

It's also notable that SIDS rates declined at the same time as infant mortality from other causes – a signal that more systemic changes, like more universal prenatal care, might have played a role.

 

Determining risk factors for SIDS is important. It's saved thousands of lives. But it doesn't get at the cause of SIDS, or provide a cure.

 

"My day job is dealing with families who have gone through this. On their behalf, and on mine, I'd say, 'Do everything you can'," Goldstein says. "But, as researchers who want to eradicate SIDS, we want to know what the terminal cascade is so we can directly address it."

 

Safe sleep guidelines recommend putting babies to sleep on their back without blankets or pillow on a firm mattress (Credit: ArtMarie/Getty Images) 

 

 

The SIDS puzzle

 

There are a variety of reasons that SIDS has been so hard to untangle. One is that it happens during sleep, where an infant is usually unobserved.

 

Another is how SIDS has been categorised. In the earlier days of tracking SIDS mortality, medical examiners often categorised the death of a baby during sleep as SIDS. Now, the classification is more precise, which means some of the decline in SIDS might be an artificial statistical affect (although researchers point out that, again, the fall and plateau in sudden unexpected death mirrors that of overall infant mortality, so this affect is unlikely to play a large role on its own).

 

Currently, says Pease, in countries including the UK and US, a SIDS death is defined as one where – even after a post-mortem, assessment of clinical history, and investigation of the circumstances – there's no concrete cause of death.

 

But even in those cases, many pathologists feel more comfortable with the term "unascertained", saying they feel that SIDS implies a single, unknown pathological factor. This means SIDS rates could be under-reported.

 

There may be more SIDS cases than we think for other reasons, too. If a baby is found lying on their belly, for example, many pathologists will diagnose the cause of death as something like "positional asphyxia", not SIDS – even though most children in that circumstance will rouse and reposition themselves, says Torleiv Ole Rognum, a forensic scientist and a leading SIDS researcher at the University of Oslo, in Norway.

 

Or, as Goldstein and others wrote in a recent article, medical examiners often say the cause of death was "suffocation" if they see a sleep-related risk factor on the scene – such as a blanket or pillow – even though there's no physical evidence that the infant had obstructed breathing.

 

The investigation process also varies from country to country. In Norway, says Rognum, a full autopsy is performed within 48 hours of death, including one particularly important element – microbiology. In the UK, by comparison, it takes a week to have a medical autopsy and a month to complete a forensic autopsy. "That is strange," he says. "What can you find after one month by autopsy? We have shown that you can't trust microbiology more than 48 hours after death."

 

Furthermore, Goldstein and others write, sudden infant deaths are evaluated outside of the institutions that investigate undiagnosed diseases. Often initially treated as criminal investigations, they receive forensic autopsies, which don't involve techniques such as advanced phenotyping and molecular research that are used for clinical diagnoses. This is despite the fact that SIDS is "the ultimate undiagnosed disease", Goldstein says.

 

"Along with failing to respond to families' emotional pain and confusion, we permit postmortem assessment to focus primarily on the legalistic question of manner of death, rather than on the medical question of biologic and environmental causes," they write. "The current approach may answer questions about mistreatment, but it leaves any effort to know more about etiologic factors, including possible risks to siblings, to bereaved family members. Medicine doesn't exhaustively attempt to explain these deaths, even though doing so would be routine in other disease areas."

 

Breastfeeding has been linked to a lower risk of SIDS (Credit: Catherine Delahaye/Getty Images)

 

All of this has made it more difficult to get a representative sample of SIDS deaths. It is a challenge heightened by the sensitivity of the research process, particularly in studies that look at tissue or blood samples, such as in the research conducted by Harrington, since parents need to consent to be involved.

 

And because research relies on parents who feel "able or interested in" contributing, says Goldstein, white, Western and relatively wealthy families are overrepresented. That's even though the risk of SIDS is far higher among families with lower socioeconomic status, and even though, in countries including the UK, the socioeconomic difference in the probability of a child suddenly dying in infancy is getting worse.

 

"The sociodemographics of the children most at risk for SIDS are the sociodemographics of those least likely to participate," he says. "It is also fair to say that they are the sociodemographics of the people most likely to receive harsh treatment and suspicion during the response to their child’s death." Like all sudden and unexpected deaths, cases of SUDI are initially treated as a suspicious from the outset, meaning the first step is to rule out any wrongdoing on the part of the caregivers.

 

Then there is the relative lack of research funding. At the US National Institutes of Health, the world's largest source of medical funding, SIDS is one of the most underfunded paediatric areas of research.

 

Even with these hurdles, however, researchers are getting closer to understanding SIDS.

 

 

Getting closer

 

Despite the widespread coverage, Harrington was not the first researcher to find a potential "SIDS biomarker". Nor are we completely clueless about what potential causes might be.

 

First, there's another reason why, over the years, SIDS deaths have declined: we have found why some of these infants are dying. That hasn't just chipped away at what's being categorised as SIDS. It means that, in some cases, we've been able to prevent those deaths.

 

Take fatty-acid-oxidation disorders (FAOD), genetic defects that disrupt the body's ability to produce energy and can make fasting lethal in a matter of hours. We now know that up to 5% of deaths once categorised as SIDS were caused by FAOD.

 

Today, newborns are routinely screened for the most common FAOD, medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCADD), which affects one in 20,000 infants of Northern European descent.

 

Babies who went on to die from SIDS both moved less and had fewer spontaneous arousals, or episodes of stirring and waking

 

Newborn screening is not a panacea. 

But in the case of MCADD, a rare condition where the body can't efficiently break down fat for energy and which can be especially dangerous if the person goes for a spell without eating, it has saved lives. Rognum remembers one small child who died after she had been vomiting for just a few hours. The autopsy disclosed a MCADD mutation as well as liver disease, the likely result of MCADD. "That shouldn't happen anymore," he says. "If we know about that [MCADD] diagnosis, we will take care that that child will not get hypoglycaemic, and they will not die.

 

"I think we will find more such explainable causes. Then they have to be excluded from the SIDS 'cake'," he adds.

 

Most researchers still believe, though, that even as more accurate diagnoses of diseases like MCADD help to offer explanations for some deaths that would have been otherwise classified as SIDS, it will never be the whole story.

 

There is a core phenomenon shared by many infants dying from SIDS. And it has to do with their arousal from sleep.

 

This theory emerged in the 1980s, when hospitals began to use medical monitors for newborns, including those who died of SIDS under medical care. By looking at this new data, researchers started to notice that the SIDS infants had had different sleep patterns. In particular, babies who went on to die from SIDS both moved less and had fewer spontaneous arousals, or episodes of stirring and waking.

 

When they looked back at the data of babies in the moments before they died of SIDS while on monitors, researchers also saw something else.

 

An infant's nostrils can easily become constricted when put to sleep chin to chest or if obstructed by a toy or blanket (Credit: Lev Dolgachov/Alamy) 

 

When a healthy baby experiences either too little oxygen or too much carbon dioxide, explains Goldstein, their breathing halts (an "apneic pause") before they start to gasp. "Those gasps, usually, in a healthy baby, will cause the heart rate to come up," Goldstein says. "Those babies arouse, and arousal-related reflexes occur: they arch, they yawn, they turn, they wake up and cry, and that frees most babies from relatively modest obstructions and they survive.

 

"And the SIDs babies didn't do that. They didn't arouse and they stayed 'uncoupled' between these agonal gasps, which are driven by certain centres of the brain, and the cardiac response."

 

That means a "vicious circle" where the feedback system doesn't function, ending in a coma and death, says Rognum.

 

Why? In Norway, Rognum, together with paediatrician and neuroscientist Ola Didrik Saugstad, came up with the theory of the "fatal triangle", which they defined as "a vulnerable period after birth, some genetic predisposition, and a trigger event". In the US at around the same time, a team led by Goldstein and Hannah Kinney of Boston Children's Hospital came up with a similar idea: the "triple risk model".

 

It's the latter label that caught on, and it's this theory that is now the leading explanation among SIDS researchers. It gets to the heart of what scientists have suspected since at least the 1970s: SIDS is not caused by a single event, but several factors coming together. "There's not just a single reason," says Goldstein. "We put it more in the category of an __EXPRESSION__ of a rare undiagnosed disease where at least some of the time, at its initial presentation, it is incompatible with survival."

 

Rognum had noticed that the highest-risk period for dying of SIDS, between the second and the fifth month after birth, is also a period where the immune system rapidly develops. "When something develops very rapidly, it's also unstable," he says. That's the vulnerable period after birth. A trigger event could be a seasonal respiratory infection or sleeping prone, or both together – a pairing which increases the risk of SIDS 29-fold. (Rognum points out, thought, that often contrary to popular belief, the risk of SIDS in the earlier versus the later months of life is less dramatic than it once was, and deaths remain a risk after the five month mark.)

 

It is what the "predisposition" is, though, that may be the most enduring puzzle at the heart of SIDS. In recent years, however, this aspect too is becoming less of a mystery.

 

Researchers including Kinney have thought it might be an issue with the serotonergic system – the neurotransmitters centred in the brainstem that regulate a number of automatic processes, including sleep and breathing. Over the last 20 years, Kinney's team have honed their hypothesis through multiple studies. An elevation of serotonin (5-HT) in the blood, in particular, is a biomarker for SIDS in around 30% of cases. And their findings have been corroborated by other teams. One study of autopsies, for example, found that serotonin levels were 26% lower in SIDS cases than in healthy infants – a biomarker discovered before Harrington's finding.

 

Similarly, Rognum thought the genetic element could be due to varients, or polymorphisms, in the genes that make interleukins – which can be either anti-inflammatory, or pro-inflammatory molecules. They are usually produced in response to damage caused by infections or injuries, so variants in these genes can make this part of the immune response weaker or stronger than they should be.

 

"We found in the cerebral spinal fluid that the SIDS cases had significantly higher levels of interleukin-6. That's the interleukin that gives us fever," Rognum says. "Half of the SIDS cases have levels in the same range as children that died from meningitis and septicaemia, without having those diseases."

 

While there is a genetic element to SIDS for some babies, there is no 'SIDS gene' ★

In one study, Rognum, Kinney and other researchers, examined how both of these findings might come together, looking at whether SIDS infants were more likely to have a compromised serotonergic system that changed how interleukin-6 receptors were expressed.

 

The answer was yes. In particular, the study showed that – in the part of the brainstem involved in protective responses to carbon dioxide accumulation – the infants showed abnormal interleukin-6 receptor __EXPRESSION__. Carbon dioxide accumulation, of course, can be a result of rebreathing due to, say, sleeping prone.

 

"Are SIDS infants 'normal' infants who accidently die by suffocation?" Kinney and other researchers write in another study. "Rather, the brainstem research suggests that they have an underlying vulnerability in the serotonergic alarm system that makes them susceptible to sudden death, that is, the triple risk model."

 

Researchers have even demonstrated the same effect in mice pups: if serotonergic transmission is inhibited, the pups are less likely to recover from apnoea – where breathing suddenly stops during sleep – caused by a lack of oxygen and are more likely to die. It's a sequence that is identical to the one researchers saw in recordings from sleep monitors of infants who died from SIDS.

 

Other DNA defects also have been implicated. A variant of the gene SCN4A, for example, which impacts the function of the respiratory muscles and is seen in some neuromuscular disorders, has been associated with a higher risk of SIDS.

 

But while there is a genetic element to SIDS for some babies, there is no "SIDS gene". One study found that the genes associated with known diseases that seem to contribute to sudden infant death make up about 11% of known cases, while another found it could be 20%. Both are significant numbers, but far from explaining every death. There also seems to be a link between SIDS and epilepsy.

 

While babies who die of SIDS are more likely to show these conditions or biomarkers, not all do. And while these biomarkers are sometimes present in children who die of SIDS, they also can be found in children who don't.

 

The triple-risk model remains more of a description than an actual explanation of SIDS. It's still unclear why some babies are born with these issues and others aren't. And, perhaps most crucially to parents, beyond reducing risk factors in the sleep environment, it is still hard to know how to translate this wider information into saving babies.

 

"Testing for serotonin during autopsy has never been generalised into clinical care," says Goldstein. "Nobody really knows what to do with it. It's complicated science – it hasn't been turned into clinically applicable testing."

 

Parents are often encouraged to sleep in the same room as their newborn for at least the first six months of their lives (US guidelines say 12 months) (Credit: Jennie Hart/Alamy)

 

This gets at the issue with what to do with SIDS biomarkers in general. Researchers including Kinney have written that the hope is that the information can be used to screen and prevent deaths using "neural biomarkers and brain-related treatment strategies".

 

But we aren't there yet. Take Harrington's potential finding of lower levels of BChE activity in infants who died of SIDS. It could be an indicator of a problem with breathing or other autonomic functions. While the average level of BChE activity differed between the babies who died of SIDS and the controls, the ranges of BChE between the groups overlapped, meaning it could be difficult to pinpoint exactly what BChE level could point to a problem, if any.

 

Even assuming there is a level that could be used to identify a potential issue, what is then done with that information is an ethical dilemma. All parents are already told to follow safe sleep guidelines. The "brain-related treatment strategies" Kinney mentions do not yet exist. In the absence of further advice for parents whose children could be vulnerable, and with the fact that most children that have these biomarkers will not die of SIDS, you may be terrifying families unnecessarily. With no one single cause, SIDS remains a tragic combination of factors.

 

But neither is SIDS a complete mystery. Not only that, but the more we find out about it, the more we know that safe sleep habits – while crucial – aren't the whole story.

 

That knowledge is important, not just so we can get closer to eradicating SIDS, but also for the families who often are dealing with shame, blame and guilt on top of their grief, says Goldstein, who has worked with hundreds of bereaved families over the course of his career.

 

He points to the fact that only around 18% of SIDS deaths have enough evidence to support suffocation, or that SIDS deaths are much more likely to happen in day care centres than in family homes – even though infants in childcare are no more likely to be found prone or be on an unsafe sleep surface than those in the care of their parents.

 

"There is this innuendo of neglect, and maybe sometimes that's the case," Goldstein says. "But SIDS is not the story of parents who aren't listening to their doctors and ignoring advice."

 

Even where cases involved a situational risk factor in which caregivers didn't follow all of the safe sleep guidelines, according to the child safeguarding panel review of SUDI incidents in England, "in none of the [14 reviewed] cases was there any suggestion that the parents had intended any harm to their child – on the contrary, most of these parents come across as devoted, loving and caring as any other parent." The panel recommended, however, that as well as informing parents on what to do, guidelines should also explain why. For example, explaining how infant's tiny airway can become constricted if they are sleeping chin-to-chest.

 

My hope has always been, since Damien died, being able to do something at the newborn stage, and that we can screen, and protect - Carmel Harrington

 

Peter Sidebotham, the panel lead for the report, added that factors out of a family's control can wind up being risk factors, too. A health visitor may not have delivered safe sleeping advice to parents, for example, or a family could have been evicted from their home and ended up in temporary or unsuitable accommodation.

 

But blaming caregivers is a story as old as the story of sudden infant death itself. Take the Old Testament tale of the two mothers mentioned earlier. "There is no sympathy for that other woman," says Goldstein. "You could easily have imagined that it was an explanation of the depths of despair of losing your child. But she's just cast aside in the story."

 

This comes back to the central argument that he, and other researchers, share: it's important to keep educating parents on safe sleep. But identifying risk factors will never be a silver bullet. To find a cure for SIDS, science first needs to nail down its cause.

 

"We're not there yet. We're nowhere near there," says Harrington. But she can now count her own contribution among the research on SIDS and the long path to finding answers.

 

"If you ask me what my hope is, my hope has always been, since Damien died, being able to do something at the newborn stage, and that we can screen, and protect. That's always been my hope. This finding has made me more hopeful."

 

[기사/사진: BBC]